PRELIMINARE ESCURSUS SULLA SARCOPENIA
SARCOPENIA: DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA
La sarcopenia è una sindrome caratterizzata da progressiva e generalizzata perdita di massa, forza muscolare e/o performance [1,2] che porta ad aumentato rischio di disabilità fisica, riduzione della qualità di vita, complicanze patologiche fra cui l’osteosarcopenia che provoca cadute e fratture, aumentato rischio di complicazioni e mortalità postoperatoria in caso di interventi chirurgici [3], ridotta aspettativa di vita.
L’EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) definisce inoltre lo stato “presarcopenia” come una condizione caratterizzata da una ridotta massa muscolare rispetto allo standard della popolazione di riferimento, senza riduzione di forza o funzionalità muscolare.
La sarcopenia se associata ad obesità di definisce obesità sarcopenica.
La condizione di sarcopenia è frequente negli anziani ma è riscontrabile anche negli individui più giovani. La sarcopenia può essere considerata “primaria” (o età correlata) quando non è evidenziata alcuna causa se non l’invecchiamento, mentre è considerata “secondaria” quando una o più cause risultano identificabili: inattività fisica, malnutrizione (in particolare deficit proteico-energetico), patologie (cancro, malattie neurodegenerative,…), alcuni farmaci.
Da un punto di vista fisiopatologico i fattori che possono contribuire allo sviluppo della sarcopenia età correlata sono:
- riduzione dei livelli degli ormoni sessuali;
- riduzione dei livelli di GH e IGF-1;
- stato infiammatorio cronico con aumento dello stress ossidativo, iperproduzione di citochine infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-a, C-reactive protein).
Questi fattori costituiscono la base patogenetica della condizione di squilibrio tra anabolismo e catabolismo muscolare.
Le citochine infiammatorie possono antagonizzare gli effetti anabolici mediati dall’insulin growthfactor-1 (IGF-1) e determinare resistenza al GH e determinare una ridotta capacità di sintesi proteica a livello muscolare. [4]
DIAGNOSI DI SARCOPENIA:
L’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) raccomanda, per la diagnosi di sarcopenia, la contemporanea presenza di perdita di massa muscolare associata a ridotta forza muscolare o performance.
Criteri per la diagnosi di sarcopenia:
- COMPOSIZIONE CORPOREA (DEXA, MRI, BIVA)
- FORZA MUSCOLARE (HANG GRIP STRENGHT)
- PERFORMANCE FISICA (VALUTAZIONE DI EQUILIBRIO, CAMMINO, SIT-TO-STAND)
MARKER BIOCHIMICI DI SARCOPENIA
Diversi marker biochimici hanno mostrato una forte associazione con la sarcopenia tra cui, ad esempio, bassi livelli di vitamina D, IGF-1 e diidroepiandrosterone (DHEA) e alti livelli di paratormone, proteina C reattiva, TNF-a e IL-6. Oltre a questi, recentemente, anche altri indici sono stati visti correlare in maniera significativa con la ridotta massa, forza e performance muscolare come i prodotti avanzati della glicazione (AGEs) e il peptide N-terminale del procollagene tipo III (P3NP). Tuttavia, a oggi, non è stato identificato un marker specifico e sensibile di sarcopenia che ne permetta una rapida e precoce diagnosi.[5]
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Le International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR) raccomandano per la gestione clinica dei soggetti sarcopenici [6,9,10]:
- prescrizione di attività fisica di resistenza
- interventi nutrizionali mirati a correggere il deficit proteico
- non c’è evidenza di necessità di supplementazione con Vitamina D o con sostanze ad azione ormonale
Negli anziani, evidenze scientifiche suggeriscono che il fabbisogno proteico nella dieta sia aumentato rispetto alla quantità di proteine raccomandata per l’adulto di 0,8 g di proteine per kg di peso corporeo, risultando di circa 1.2 g di proteine per kg. È invece molto frequente notare con l’aumentare dell’età una progressiva riduzione dell’introito proteico. In questi casi può essere considerata l’integrazione proteica attraverso la somministrazione di proteine intere o aminoacidi essenziali. Gli aminoacidi hanno una maggiore capacità di stimolare la sintesi proteica dopo assunzione per via orale o endovenosa rispetto all’integrazione nella dieta di proteine intere. Inoltre sono direttamente utilizzabili dall’organismo senza necessità di ulteriori passaggi metabolici. I loro effetti dipendono però dal momento della somministrazione: se somministrati prima dell’attività fisica vengono utilizzati prevalentemente come substrati energetici mentre se assunti dopo l’esercizio contribuiscono principalmente alla riparazione muscolare.
Alcuni studi suggeriscono una possibile utilità della supplementazione di aminoacidi essenziali (EAA), compresi i supplementi a base di leucina e HMB (acido beta-idrossi beta-metilbutirrico).
La supplementazione di Vitamina D può essere utile in caso di osteosarcopenia (condizione in cui ad una ridotta massa muscolare si associa una ridotta densità ossea).
L’attività fisica ha un ruolo chiave nella prevenzione e nel trattamento della di sarcopenia [7] attivando numerose vie anaboliche con conseguenze positive sul trofismo e sulla qualità muscolare. In particolare, sono gli esercizi di resistenza di moderata intensità a sortire i maggiori risultati nei soggetti anziani e/o sarcopenici. Un esercizio particolarmente intenso non apporta ulteriori benefici se non, addirittura, risultare invece dannoso.
L’esercizio fisico inoltre ha notevoli effetti positivi multisistemici nel paziente anziano, in quanto è in grado di attivare specifiche aree cerebrali (aree motorie, della coordinazione, della propriocezione, della sensibilità, ecc.) con azione sull’asse neuroendocrino ipotalamo-ipofisario in grado di invertire i meccanismi alla base del catabolismo muscolare.
Ad oggi le linee guida più seguite per l’attività fisica nell’anziano sono quelle dell’ American College of Sports Medicine e della American Heart Association [8].
IMPORTANZA DELLA BIVA NELLA DIAGNOSI DI SARCOPENIA E DI OBESITA’ SARCOPENICA
Nella determinazione della massa muscolare la BIVA (Analisi Vettoriale di Bioimpedenza), rispetto ad altri metodi standard utilizzati in clinica, come CT (tomografia computerizzata), MRI (risonanza magnetica) e DEXA (dual energy X-ray absorbimetry), offre il vantaggio di essere un metodo di rapida esecuzione (meno di 10 minuti) facilmente eseguibile da un solo operatore, è totalmente sicuro dal momento che non prevede esposizione a radiazioni ed ha bassi costi operativi.
Rispetto ad altri indici di adiposità, come il peso corporeo ed il BMI, la BIVA fornisce informazioni decisamente più adeguate sulle variazioni nella composizione corporea.
La BIVA analizza le proprietà elettriche dei tessuti ed è sensibile alle variazioni di massa corporea e di stato di idratazione, fornendo precise informazioni su parametri quali FM (massa grassa), FFM(massa magra), TBW (total body water), ECW (acqua extracellulare), ICW (acqua intracellulare).
in particolare la “BIVA specifica”, una variante della classica BIVA è in grado di fornire indicazioni molto accurate sulla quantità relative di massa grassa e massa magra riuscendo ad individuare il grasso infiltrato all’interno del muscolo scheletrico e gli stati infiammatori.
La BIVA si è rivelata una tecnica utilissima per determinare le variazioni di massa muscolare nei soggetti sarcopenici, in particolare la “BIVA SPECIFICA” è in grado di operare una distinzione tra sarcopenia e obesità sarcopenica.
Tale tecnica quindi può essere utilizzata (come stabilito da EWGSOP, 2010) per effettuare lo screening di condizioni di presarcopenia, sarcopenia, obesità sarcopenica. [11]
Obesità, sarcopenia e obesità sarcopenica hanno implicazioni sulla salute, soprattutto sulle patologie cardiovascolari, e sulla mortalità negli adulti anziani.
Tuttavia è controverso l’effetto dell’obesità nei soggetti anziani se ci si riferisce al parametro BMI, il cosiddetto paradosso dell’obesità, in quanto sovrappeso ed obesità (BMI>25 kg/m2) sembrerebbero associati con una maggiore sopravvivenza in presenza di patologie cardiovascolari.
L’invecchiamento è associato ad un incremento di tessuto adiposo viscerale e ad una progressiva perdita di massa muscolare, che hanno un opposto effetto sul parametro BMI, che quindi negli individui anziani non risulta un indice valido per la valutazione della massa corporea.
D’altro canto la perdita di massa muscolare scheletrica associata all’invecchiamento è stata associata con disfunzioni metaboliche, aumento di rischio per patologie cardiovascolari, disabilità e mortalità.
Nell’obesità sarcopenica, situazione in cui coesistono sarcopenia e obesità, risultano ulteriormente aumentati i livelli di disfunzione metabolica ed il rischio di mortalità rispetto ad una condizione di sola obesità o di sola sarcopenia.[12]
Risulta evidente quindi l’importanza di utilizzare un metodo diagnostico di facile accesso (come le tecniche bioimpedeziometriche) per la diagnosi precoce di tali condizioni nelle popolazioni a rischio e nel monitoraggio degli interventi di prevenzione e trattamento.
RIFERIMENTI
[1] Cesari M, et al.; International working group on sarcopenia. Biomarkers of sarcopenia in clinical trials recommendation from International working group on sarcopenia. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2012;3(3):181-190.
[2] Cruz-Jentoft AJ, et al.; European working group on sarcopenia in older people. Sarcopenia:European consensus on definition and diagnosis: Report of European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing, 2010; 39:412-423.
[3] Pinotti E, Montuori M, Borrelli V, Giuffrè M, Angrisani L.. Sarcopeny: what a surgeon should know. Obes Surg. 2020 May;30(5):2015-2020.
[4] Ogawa et al.; Age-related sarcopenia and its pathophysiological bases. Inflammation and Regeneration (2016) 36:17
[5] Abellan Van Kan G, Cderbaum JM, Cesari M, et al. Sarcopenia: biomarkers and imaging (international conference on sarcopenia research). J Nutr Health Aging 2011;15:834-46.
[6] Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al.; International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): Screening, Diagnosis and Management. J Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148-1161.
[7]. Steffl M et al. Relationship between sarcopenia and physical activity in older people: a systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions in Aging 2017:12 835–845
[8]. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007; 116(9):1094–1105.
[9] Cruz-Jentoft AJ, et al.; Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Ageing, Volume 43, Issue 6, November 2014, Pages 748–759.
[10].Janssen I. Sarcopenia. In: Bales CW, Ritchie CS, editors. Handbook of Clinical Nutrition and Aging. 2nd ed. Springer 2009, pp. 183-205.
[11] Marini E, Buffa R, et al.; The potential of classic and specific bioelectrical impedance vector analysis for the assessment of sarcopenia and sarcopenic obesity. Clin Interv Aging. 2012;7:585-91
[12] Wannamaethee SG, Atkins JL. Muscle loss and obesity: the health implications fo sarcopenia and sarcopenic obesity. Proc Nutr Soc, 2015 Nov; 74(4):405-412.